Curarisation involontaire sous rachianesthésie

Au bloc opératoire, en fin de journée, vendredi dernier

Anesthésiste

Allongement de l'intervention chirurgicale, stress post-traumatique chez le patient

grave

1/an

J'étais au bloc opératoire avec un patient en chirurgie orthopédique du membre inférieur. Le patient bénéficiait d'une rachi-anesthésie (ALR). Le patient était très anxieux et a demandé quelque chose pour traiter cette anxiété. Mon collègue anesthésiste, qui avait initié la prise en charge, devait sortir du bloc et je suis venu en relais pour le délester afin qu'il puisse faire ce qu'il devait en dehors du bloc. Il m'a fait une courte transmission et m'a laissé le soin d'injecter le diazépam, prévu pour l'anxiété. Après que j'ai injecté le médicament, le patient a présenté une difficulté à respirer puis un arrêt respiratoire. J'ai réalisé que le médicament injecté était en réalité un curare. J'ai donc rapidement converti l'ALR en AG ce qui a occasionné beaucoup de stress, notamment pour le patient qui s'est vu mourrir.

Catégories sélectionnées : Particularités du patient Soignant(s) (état physique ou psychique, distraction, connaissances…) Qualité de l’information transmise, communication (entre soignants, patient, entourage) Dispositif (équipement, achat de médicaments...)

Oui, le patient était anxieux.

Un pré-médication par voie orale aurait pu empêcher l'injection IV d'anxiolytique. Faire une AG à un patient anxieux dont l'acceptation de l'ALR n'était peut être pas totale.

J'aurais pu revérifier ce que j'injectais. J'étais persuadé d'avoir injecté une benzodiazépine car j'ai cru voir du orange sur la seringue. Respect des règles sur l'injection de médicaments non préparés par soi-même ou sous son contrôle. Questionnement systémique (pharmacie, rangement, organisation entre collègues, philosophie de sécurité médicamenteuse).

Non, rien de spécial concernant l'injection. Par contre, la conversion ALR => AG était difficile (stress, fatigue, incompréhension).

J'ai peu interagi avec le patient car j'étais très stressé. Le patient aurait pu être rassuré si j'avais communiqué davantage. J'ai peu communiqué avec le chirurgien qui avait du mal à comprendre ce qu'il se passait.